27週の双子ちゃん

最近双子ちゃん多いです。

昨日・一昨日と受け持ったのは自然双胎。27週で生まれて昨日で生後約3週目。

お兄ちゃんのほうはもう点滴もなく、お母さんの母乳に補助的な栄養剤を追加して体重がゆっくり増えているところ。まだ呼吸状態は安定しておらず、CPAPという呼吸補助を使いながらすごしています（注：CPAP：鼻マスクから持続的に空気を送り込み、圧力を通じて気道を広げる）。

弟君のほうは、10日ほど前から感染症にかかり状態が不安定。この子もCPAPを酸素を25％くらい使いながらだけど、呼吸状態が不安定。一昨日初めて受け持ったときに「なんだかちょっと皮膚の色がすくんでいるなぁ」と思っていたら極度の貧血が血液検査でわかり、輸血を20ccほどしました。最初お母さんは「輸血なんて怖い・・・私の血を使えないの？」「輸血が原因でHIVやほかの感染症の危険はないの？？」と不安が大きかったけど、大ベテランのナースに助けてもらいながらお母さんに輸血の必要性を説明。最後は安心してもあり、輸血ができました。輸血後は皮膚の色がピンクになり、すこし呼吸状態も落ち着き、ほっとしたところ。

昨日の朝また受け持ったとき、「昨日輸血した割りに、やっぱり活気がいまひとつ？」と思いながらでも私が触ることに「触らないでー」というように手足を動かしてはいたものの、はやり気になる反応。

午前中に医師を含めた回診。いろいろディスカッションを重ね、抗生剤を一つ追加して土曜日まで血液検査はせず様子を見ることに（もう採血しすぎて血管がつぶれて採血がとても困難なため）。小さい体に採血のあざだらけで、本当にかわいそう。。。

そして午後。だいぶ活気がなくなる。オムとを換えても反応いまひとつ。そして午後。突然しつこい徐脈とサチュレーション（空気飽和度。通常88％以上目標のところ、60-70％まで低下）の低下を伴う無呼吸の連発。自発呼吸を促すために刺激したりCPAPの酸素を上げても、反応がいまひとつ。すぐにリーダーさんに報告して、Nurse practitioner：NPがやってきて診察。NPは10分くらいその場で赤ちゃんを観察して「うーん、挿管しよう」ということで、挿管へ。

挿管のとき、日本とまったく違うのが、ここでは沈静をかけて挿管します。ばたばたと薬を準備して、投薬はNPの指示のもと、受け持ちの私がIV（点滴ラインから）。こういった場面にはまだ慣れていない私だけど、昨日一緒に働いたメンバーがとてもいい仲間たちで、沢山サポートしてもらいながら無事挿管。気の合う仲間と仕事ができるって、ホント重要。

夕方やってきたご両親。ちょっと心配そうだったけど、挿管して呼吸が落ち着いている姿を見て少し安心したみたい。この日は状態が落ち着いているお兄ちゃんをお父さんが抱っこ。カンガルーケアといって、お母さん・お父さんの肌にオムツだけつけた赤ちゃんを抱っこしてもらいます。このカンガルーケア、挿管している赤ちゃんでも、状態がある程度落ち着いていると積極的に促していきます。そして今の職場では両親は「Visitor」ではなく「Parents」ということで、24時間いつでも面会自由で、滞在時間も自由。カンガルーケアも日中・夜問わず、いつでも行っています。この柔軟さはここでのケアのよい点です。

すっかりご無沙汰

日記をサボっていたHadijaですが、元気にやっております。

慢性期レベルのケアでは数ヶ月前に独り立ちをして、その後急性期レベルでも5月末に独り立ちをしました（前に質問があったのですが、急性期レベルとは重症度が高く、主に呼吸管理や循環状態を補助する薬などを使う赤ちゃんたちのケアです）。

本当は、この日記では日々の仕事の振り返りと少しでも自分の経験をほかの人とシェアできたら、と思い始めたのだけど、相当サボっているので、本日は少々要約しながら最近のことなど書いてみようかと。

＜今の職場環境のすばらしいこと＞

先日、Lactation専門（母乳育児のエキスパート）のNP（Nurse Pactitioner：大学院卒の専門看護師）による職場での勉強会がありました。これに参加するのにちゃんとお給料が支払われ、休みの日でない場合は、「勉強会参加のための有給」と振り返られます（ただし、勤務日の場合は人数の調整がつく範囲での振り替えとなる）。私は幸い休みだったので、簡単に手続きをして勉強会参加。

この「勉強会参加のための有給」は一年で3日間各自にあり、これを学会出席やなにかの資格のために使うなど、各自に任されています。ちなみに学会などにいく場合、自分が発表者でなくても、交通費や参加費など、看護組合や看護協会、もしくは病院で予算がすでに組まれていて、かなりの確立であとから払い戻されることが多いとか。次回大きな学会がワシントンDCであるとかで、今から同僚たちは申請計画をしています。ちなみに前回（前々回？）はラスベガスだったそうな。

私ももうちょっとなれてきたら、そんなことを計画してみようかなぁー

＜ベット数縮小＞

ただいまこちらカナダは夏真っ盛り。夏はみんなが楽しみにしています。だって、冬は寒すぎるから。。。夏は仕事をしない人が多いので、スタッフの数も減ります（日本で言うパート勤務の人たちがかなり経ることに加え、休暇をとる人が多いため）。

働くスタッフが確保できないのでなにが起こるかというと、ベット数縮小。満床６２のところ、今は５５となっています。満床以上のこともあるけど、そういう時は管理職レベルの人たちが調整。働く側が安全に仕事をできることをまずは優先。

病院内で生まれるケース、同じ地域からの搬送は満床でも受け入れるけども、北のほうのいわゆる「準州」といわれる地域からの搬送はほかの州に回してもらうそうな。


＜最近の印象的なケース＞

なんだか重症度が高いです。立て続けに24週、25週、26週レベルの赤ちゃんが沢山生まれました。この1ヶ月くらいの間。26週の自然三つ子ちゃんもいます。

・２４週うまれの男の子

私が独り立ちしてすぐのころ、２４週の男の子がうまれました。この子は生まれて数日は典型的な治療コース（挿管しての呼吸管理、昇圧剤、電解質・血糖管理、その他もろもろ）を経た後、順調に進み・・・と思いきや、腸管穿孔を生後２週目におこし、同じころ頭の脳質拡大も著名に見られて、という厳しい状況でした。

でも、なんとなく強いなぁ、と感じがあったこの男の子。両親は「もしだめなときは蘇生しなで、自然に任せてほしい」というところまで話があったけども、復活。まだ呼吸状態は落ち着かないものの、少しずつ大きくなっています。頭のほうは水頭症を起こしているので、毎日頭のお水を抜きながらだけど、それなりに落ちついてきました。

この強い男の子。お母さんも強くしっかりしています。「この子は小さいけど、とても強い力を持っているんだと思う。この子がこれだけ強いんだから、私も強くならないと」と、強い目線にいつも笑顔。

腸管穿孔といえば、こちらではかなりの頻度で遭遇します。。。現在５５床のところ、小さなストマをもつ子は３人（４人かも？）。１キロにも満たない赤ちゃんのおなかにあいているこれまた小さな穴。。。ストマバックも当てたれないほど小さなおなか。。。これからの道のりが長いなぁ。

・大きな赤ちゃん・・・！

少し前だけど、５キロ近い体重の赤ちゃんが生まれました。それも経膣分娩。結果赤ちゃんは肩に骨折。痛み止めに最初の数日モルヒネを使うものの、両親は「ミルクは絶対に使わない。母乳のみ」ということで、モルフィネを徐々に減らして、母乳の練習へ。といっても、おそらく肩の痛みと、まだ分泌がすくないおっぱいに赤ちゃんの不満↑↑。。。

おっぱいがでないので、夜勤中にあるナースが何回かミルクをあげたところ（必要な水分は点滴で投与されていたものの、満期で生まれた赤ちゃんがそれだけで満足できるわけがない・・・）、それを翌朝しった両親大激怒。ミルク（母乳以外のもの）に対してかなりの不信感があるようで、「ミルクを飲ませろといった医者の名前はだれだ！」「どのナースが実際に飲ませたんだ！！」とものすごい剣幕で私たちを攻め立てる。

こういう責任問題は上の人に任せて、とりあえず私の受け持ちの間、授乳を練習するものの・・・私のかかわりにはさっぱりなようで、同じ部屋にいる同僚にヘルプを求める。が、その同僚のかかわりにもほとんど耳を貸さない両親。そして「Lactation professionalを呼んでほしい！」の一点張り。どうやら普通のRNという立場のNsは信用できない様子。

話を聞いていると、どうやら出産前から医療者に対して不信感は募っていた様子。帝王切開だったら、肩の骨折も起こらなかっただろうしなぁ。

暇なときもあれば・・・

只今4連休中の中日。本日は日中20度も越えたお天気。散歩がてらにスーパーにお買い物。本日もおいしそうなアルバータ・ビーフ購入しちゃいました♪

一昨日までの連勤。暇なときは本当に何もすることがない。。。ある日の受け持ち、3人ともチューブ・フィーディング（鼻・もしくは口から入っているチューブにてミルクを注入）だし、点滴もない赤ちゃんたち。多少の酸素は使うものの、あまりやることもなく暇すぎて困る。。。泣いたらすぐさま抱っこしてあやしてあげる。うーん、でも家に帰ったら、この子達、こんな手厚く構ってももらえるのか・・・？と疑問を感じつつも、やることがない私は手厚く「看護」。

しかし翌日の夜勤は打って変わってばたばた。急性期チームで仕事開始後、数時間にてあたらな入院。生まれて数時間後の赤ちゃん。たしか38週にて出生だったような。他院にて出生。でも、仮死が強く、筋緊張もあまりない。代謝を抑えるための低体温療法のためにうちの病院に転送されてきた。私自身まだ低体温療法の赤ちゃんをここで受け持ったことがないため、これは絶好の機会！と思い張り切ったところ・・・

「どうやら双子が入院になるらしい」

とリーダーさんより。その数分後に「Hadijaは悪いけど、別のチームで双子の入院よろしくね」と言い渡される。

すでに満床状態の病棟に、予定外の双子の入院ということで、スタッフも足りず、急性期チームで私とバックアップについていた人を分けることで、ケアのキャパを広げる、ということです。最近よくあることで。。。私は急性期チームにはいったものの、最近このパターンが多く、慢性期チームに舞い戻ってばかり。

よろしくね、っていわれて、急いで入院受け入れの準備。その直後にやってきた双子ちゃん。

この双子ちゃんたちは、お母さんが妊娠中にほとんど妊婦検診を受けていなかったため、双子ということが生まれてくるまでわからなかったそうな。一人目が生まれて、胎盤が出てくると思いきや二人目が生まれてきちゃったという、なんともびっくり仰天のケース。どうして「先進国」カナダでこういうケースが出てきちゃうんでしょうか。。。妊婦検診だって、無料でだれでも受けられるのにね。まぁ、無料だからありがたみがわからず、検診行かない人もいるのでしょうか。

出生直後は呼吸状態が悪かった双子ちゃんだけど、うちの病棟に上がってきたときはそれなりにおちついていてよかった。私はとりあえず自分の仕事の集中。点滴ライン確保が一発で成功して「いぇぇいぃぃ～」を心で叫ぶ。母体に感染兆候があったため、二人とも腰椎穿刺を行う（＊こっちでは頻繁に腰椎穿刺を行う）。その介助をしつつ、オーダーの整理、なんだかんだで時間はどんどん過ぎてあっという間に夜勤終了。疲れたぁ～

最近連勤（夜勤）明けのあと、みんなで朝ごはんを食べに行くのが流行。チームリーダー的Ns：Pがいつも「Breakfastは何食べよう～」とにこにこしながらみんなを誘う。いつもぐったりの私だけど、今回はなんとなく参加してみた。

夜勤明けにしっかりNorth American的な朝食を食べ、帰宅後バクスイ。休み中はとにかくよく寝るHadijaです。

急性期チームでの仕事が始まりました

今日から4連休～！12時間シフトだと、こうしてまとまった休みがあるのがうれしいものです♪昨日の夜勤明けでも早速「Overtimeやらない～？」と電話かかってきたけど、まずはココロもカラダも休養が必要。


さて、昨日までの勤務はなかなか忙しかった。週末の慢性期チームでの日勤は、洗礼というか、新人としてのつきなのか、入院2件もあたりぐったり。。。でも、そのおかげで入院の流れはかなり把握できて、点滴も前に比べてスムーズに取れるようになった！点滴がうまくとれたときはおもわず、よっしゃ！とココロで叫んだものです。

最近は急性期チーム（重症度が高く、主に挿管されている赤ちゃんたちがいるチーム）での仕事が始まりました。急性期チームを「Level III」と私たちは呼んでいます。慢性期は「Level II」。ちなみにLevel Iはありません。

Level IIIでの受け持ちは、挿管ベビー2人か、挿管の重症ベビーを１人と、CPAP（Continuous Positive Airway Pressure:チューブを経由して、鼻につけたマスクに加圧された空気を送り、その空気が舌根の周りの空間を広げ吸気時の気道狭窄を防ぐ方法*Wikipediaより）での呼吸管理をされているベビー1人、もしくは重症1ベビー一人だけ、という少ない受け持ち。Level IIIで3人受け持つことはほぼ無いそうな。日本のときは、挿管ベビー4人受け持っていたことを考えると、恵まれた職場環境です。はい。

先日の夜勤、私はやや重症のベビーを一人だけ受け持ちました（もちろんバックアップについてもらって）。24週にて出生。現在生後2週間目。体重820g。生後数日目で腸管穿孔がおこり、現在オペ後10日目。NPO(禁食中）で栄養は点滴管理。敗血症を起こしているようだけど、循環状態は比較的安定していて、昇圧剤は使わず経過できている。ここで面白いのは、挿管してる赤ちゃんには鎮静目的でモルフィネ使います。オペ後だから、というわけであく、挿管管理の一つとして。この赤ちゃんは10mcg/hr使ってます。東京で仕事していたとき、通常の挿管管理でモルフィネなんて使わない、といったらみんな驚いてました。

久々に小さい重症の赤ちゃん。でも、比較的私の担当の夜はおとなしく過ごしてくれました。ほっ。

私がこの赤ちゃんを受け持っていた夜、おなじ部屋に2人の入院がありました。一人は32週で呼吸状態が悪くCPAP装着。もう一人は37週の双子の一人、なぜか呼吸状態がかなり悪く挿管。私は私の仕事に集中していたのですが、周りはばたばた。


ふと気付いたのですが、私はほとんど新生児科医に会いません。先日のばたばた夜勤でも新生児科医は登場しませんでした。会うのは、昼間の回診くらい。日本で仕事していたときは、入院時かならず新生児科医が付き添うものですが、こちらではTransport NurseとRT（呼吸療法士）が分娩室からNICUに赤ちゃんを移送してきます。病棟で一通り赤ちゃんの状況を整えると、そこには大体NP（Nurse Pracitioner）が登場して、診察そしてオーダーを出していきます。このNPがほとんど医師的な仕事をしているようです（NPという職種はまだ日本にはないようですが、NPは看護の修士コースで専門分野を勉強します）。



じゃぁ、新生児科医はなにをしているのでしょう・・・・？？



前にもこの疑問を感じたけど、いまだに疑問です。最近Level IIIで見えてきたのは、新生児科医はおもに「コンサルタント」として位置しているように思えます。回診のとき、ずらーっとスタッフがいるのですが、主な報告をベットサイドNsがして、呼吸に関することはRT(呼吸療法士）が、栄養のことは栄養士が、そしてその報告をうけて、オーダーを出したり、変更したり、というのはNPや研修医がやります。そして、その際、総括的なコメント・アドバイスをするのが新生児科医？？？という印象です。


同僚たちに、

「日本の新生児科医は採血から点滴確保から、挿管もカテ挿入もぜーんぶやるんだよ」（＊ここでは採血・点滴確保はRNがやるし、挿管もPICC・臍カテ類はNPやTransport Nurseがやる）

「当直も1週間に最低１回もしくはそれ以上あって、昼間は外来も受け持っているんだよ」（＊ここでは当直は主にNPや研修医がやる。よほどの重症のときは新生児科医も呼ばれることがあるらしい？が）

「心臓や頭のエコーも新生児科医がやっているよ」（＊エコーはエコー技師がやる）

といったらみんな驚いています。私も改めて「日本の新生児科医ってすごい仕事量をこなしているなぁ～」と振り返っているところです。あ、もちろん新生児科医に限らず。


腸管穿孔を起こした先ほどの赤ちゃんの話に戻りますが、このくらい重症でも、お母さんが望む場合はスキンシップをはかっていきます。カンガルーケアって、聞いたことありますか？これはお母さんの胸ので裸の赤ちゃん（オムツだけはつける）を抱っこすることです。お父さんとカンガルーケアをすることもあります。お母さんやお父さんの体温で赤ちゃんを保温することも出来て、かつ親子の絆を深めることが出来ます。そして抜管（気管内チューブを抜くこと）のときは、うちの病棟ではだいたいこのカンガルーをしながら行うそうです。その状況に立ち会えたらここで詳しく紹介したいと思います。

Overtimeの不思議

こちらのナースの雇用形態は①Full-time②Part-time③Casualと主に3つに別れています。

私の場合は外国人ということもあって、選択の余地無く①のFull-time雇用となってい(*外国人として雇用される場合はFull-timeが条件の一つ）、原則として週38.75時間の労働がきまっています。

②のPart-timeの場合は、Full-timeの労働時間の75％だったり50％という労働時間でシフトが組まれていきます。③のCasualは日本語に直しにくいのですが、Casualは働きたい時に自由に働ける、というポジションです。ちなみに福利厚生があるのはFull-timeとPart-timeのみ、Casualの人たちはありません。

現在どこでもNs不足が言われていて、わが病棟でも慢性的な人材不足なようです。日本の臨床時代を考えると、人が有り余っているような気もするのですが。。。。

まぁ、とにかく、人手不足ということで、休みの日はほぼ毎日病棟の人事から電話がかかってきます。主に「夜勤出て来れないかしら～？」と。ひどいのは、この間3連夜勤の合間に寝ている時に4夜勤目のお伺いの電話がかかってきた。寝ていて電話に気付かなかったけど。

こういう「予定外」の勤務をOvertimeと呼びます。ちなみに残業でないですよ。だって、残業なんて考え方はありえないし、サービス残業なんて論外。みんなきっちり時間通り、もしくはやや早めに帰ります。

予定外の勤務の魅力は時間給が2倍になること（日本での臨床時代は月給＋ボーナスだったけど、こちらの職業の多くは時間給）。ということで、Overtimeを喜んでばんばんやっていくスタッフも居ます。でもそれはPart-timeなら出来ることで、Full-timeで働いているとなかなか厳しいです。私なんてとても無理。でも「お金のため」とFull-timeで働いている人でも時々Overtimeを引き受ける人もちらほら。私も慣れてきたら出来るのかなぁ・・・

で、不思議なのは、Full-timeのほうがPart-timeより働く時間が多いはずなのに、Part-timeの人たちのほうが多くOvertimeで働けるので、結果的にはPart-timeの人のほうがものすごく稼いでいるわけです。なんかとっても不思議に感じるのは私だけ？？？

Over-timeとは関係ないけど、たまにあるのが、Part-timeやCasualで働きながら、他の職場とのかけもち。今の病棟は外科系のケースをすべて別施設に送るため、外科のケースには遭遇できない。外科もやりたかったり、成人看護をやりたい場合は、他の病院・病棟と掛け持ちしている人もいます（今の職場はPart-timeで働き、他の職場をCasualというポジションで）。私がもしWork permitというしばりがなくなったら、こんな形で違う職場で経験してみたいなぁ、なんて思います。

イースター中のお仕事

夜勤3日間終了。現在体内時計を一般の人と同じように戻すため奮闘中。。。

この3日間は以前も受け持った三つ子ちゃん担当。みんな女の子で、珍しいことに2人は一卵性双生児。その二人はやはりそっくり。体重も3人ともほぼ同じ。ちなみにお隣にはこれまた三つ子ちゃん。こちらは34週で出生で、男の子2人と女の子。3人とも出生体重が2キロ越え。すごいです。（＊三つ子ちゃんまで増えると、20週台の出生が多いので）

私が受け持った三つ子ちゃんのママは清拭から体重測定まで全部一人でやる。なので、体重測定と清拭は夜勤のメインともいえる仕事で、それをママがやってくれるので私の出番なし。おまけにまだチューブでミルクなので、この3日間は暇疲れだった。。。正直、こんなんでお給料もらっていいのか？？？と思うくらい。

この3日間はイースターのため、世間一般は金曜日から月曜日までの連休！でも仕事場では仕事をせねば・・・ということだけど、少しでも仕事場の雰囲気を盛り上げる気持ちは皆さん旺盛です。バニーガールというか、バニーナース（？）というか、ウサギの耳のようなカチューシャをつけて仕事していたり（クリスマスにサンタ帽子をかぶるようなノリで）、それも男性ナースもそんなことをしていたり。あとは、夜中にみんなでピザオーダーしたり。もちろん患者さん＝赤ちゃんたちにも心遣い。だれが準備したのか、60人ほどの赤ちゃんたちに手作りイースターカードが配られたり。

（注：ちなみにこちらの仕事中のユニフォームは日本でのオペ着みたいなもので、日本での白衣にバニーちゃんの耳を想像しないでくださいね）

冬も終わりかな・・・？

最近のEdmontonは陽が随分長くなってきた。朝・晩の通勤・帰宅時も真っ暗でないことがかなり気分的にも影響するみたい？冬はとにかくずっと真っ暗だったような。。。夏になると朝は5時くらいから、夜は11時近くまで明るいココEdmonton。みんな夏が待ち遠しく、先日職場では「Good-by Winter, Welcome spring!」という理由でポットラックパーティー（食事を持ち寄るパーティー）をしていた夜勤チーム。まぁ、理由は何でもいいんだろうなぁ、と思う。みんな何かしらイベント好き。

最近ゼロ度前後で暖かくも感じていたけど、最近はまたしっかり雪が降った。3月4月はこの繰り返しみたいで、道はドロと雪でぐちゃぐちゃ。でも、このぐちゃぐちゃが「冬の終わりだわ」と喜ぶ人も。

仕事のほうはというと、独り立ちして楽しいときともがき苦しむときの繰り返し。

基本的な赤ちゃんの観察事項は問題ないと自分では思っているけど、それを業務のなかでやっていくのはまた違う・・・と感じる日々。

例えば、入院が来て、いろいろ準備するときもどうも勝手が違うことに戸惑う。点滴一つ用意するのでも、使う物品にまだなれず、そしてオーダーのコンピューター入力もまだまだなれない。他の人が数分でやることを私は人に聞きながら1時間くらいかかる始末。あぁぁぁぁ・・・・

日本での臨床はかなり昔の話・・・といえども、当時のやり方・チームワークに慣れていた私としては、ココでのやり方にまだまだ慣れることができない。

最近の連勤ではどーんと落ち込むこともあったけど、友人に「今はカメでもOK」という言葉に救われた。


日本は春一番がふいたとか。


私の気分も春に向かうかな。